Institut de Rééducation et de Chirurgie de l'épaule
de la Clinique Fontvert à Avignon

Actualités : Les plasmas riches en plaquettes (PRP) dans les pathologies tendineuses et articulaires du membre supérieur

Des résultats encourageants dans les problèmes de tendinite et d'arthrose

1. Historique 6. Quelles précautions prendre en cas d’injection de PRP ? 10. PRP et ruptures de tendons de la coiffe 2. Qu’est ce que le PRP plasma riche en plaquettes ? 7. Dans quels cas sont utilisés les PRP ? 11. PRP et tendinopathie de la coiffe 3. Comment agissent les facteurs de croissance ? 8. L’utilisation des PRP dans l’arthrose 12. PRP et tendinopathie du coude (épicondylite) 4. Comment prépare-t-on et utilise-t-on des PRP ? 9. PRP versus acide hyaluronique dans l'arthrose de l'épaule 13. Conclusion 5. Quels sont les différents types de PRP ?

1. Historique

L’utilisation de facteurs de croissance plaquettaire n’est pas une nouveauté : ils sont utilisés depuis plus de 20 ans en chirurgie esthétique et plastique pour améliorer le processus de cicatrisation.
On observe un emballement médiatique depuis un article du NY TIMES en 2009 concernant le football américain. En 2013, Rafael Nadal a eu recours aux PRP pour soigner sa tendinite chronique au genou ; il est redevenu numéro un mondial après 5 mois d’arrêt.
Depuis 2010 l’agence mondiale anti-dopage a retiré de la liste 2011 des substances et méthodes interdites l’usage des plasmas riches en plaquettes (PRP).

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2. Qu’est ce que le PRP plasma riche en plaquettes ?

Le plasma est un sérum incluant des facteurs de coagulation et des protéines.

Les plaquettes sont des cellules sans noyau avec des mitochondries, des microtubules et des alpha granules.

Il y en a entre 50 et 80 alpha granules par plaquette. Ces alpha granules synthétisent, stockent et libèrent une trentaine de protéines bioactives, qui sont des facteurs de croissance dont la fonction est l’hémostase (la coagulation du sang) et la cicatrisation tissulaire.

3. Comment agissent les facteurs de croissance ?

Suite à une lésion des tissus, le processus de réparation se fait en 3 phases.

Tout d’abord, une inflammation des tissus est initiée par les plaquettes. Pendant cette phase, les plaquettes libèrent une grande quantité de facteurs de croissance.

Dans la deuxième phase, ces facteurs de croissance activent la prolifération cellulaire et de la matrice (tissus autour des cellules). L’architecture des tissus cicatrisés se fait d’une façon anarchique.

Enfin, cette cascade de facteurs de croissance entraîne un remodelage des tissus, c’est à dire une réorganisation des tissus cicatrisés.

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4. Comment prépare-t-on et utilise-t-on des PRP ?

La préparation de PRP nécessite un prélèvement sanguin, qui est centrifugé pour séparer le Plasma Pauvre en Plaquettes (PPP représentant 5% du sang) en surface, le Plasma Riche en Plaquettes et en fibrinogène (PRP représentant 40% du sang) au milieu, des granulocytes et des leucocytes au fond du tube (représentant 55% du sang).

Le PRP est réalisé pour chaque patient à partir de son prélèvement sanguin personnel.

La centrifugation cellulaire permet d’augmenter la concentration en plaquettes et en facteurs de croissance, en faisant sortir les alpha granules des plaquettes, ce qui les rend actifs. La proportion des alpha granules dans le sérum augmente ainsi de 200 à 600%, en fonction du procédé centrifugation employé.

Pour être pleinement efficaces, 2 à 3 injections à 4 à 6 semaines d'intervalle sont nécessaires.

L'injection peut être douloureuse car l'utilisation d'anesthésique local est impossible, le pH du produit anesthésiant perturbant l'activation des granules plaquettaires.

procédé de récupération du concentré 
              plaquettaire (PRP)
Le procédé de récupération du plasma riche en plaquettes (PRP)

5. Quels sont les différents types de PRP ?

Selon le matériel utilisé et la simple ou double centrifugation, la composition du PRP, utilisé en pathologies ostéo-ligamentaires, peut être variable en termes de concentration de plaquettes et de facteurs de croissance. De plus, il ne doit contenir ni granulocytes, ni leucocytes et ne doit pas être coagulé, sinon la cascade de cicatrisation est perturbée.

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6. Quelles précautions prendre en cas d’injection de PRP ?

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne doivent pas être utilisés les jours précédents et les deux semaines qui suivent l’injection de PRP, car ils risquent d’inhiber l’action des prostaglandines et ainsi les effets stimulateurs du PRP. On évitera également les soins locaux anti-inflammatoires y compris l’application de poche de froid. En cas de douleur, on aura recours au paracétamol.

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7. Dans quels cas sont utilisés les PRP ?

On sait que in vitro les PRP ont une action favorable sur les cellules osseuses, cartilagineuses et tendineuses.
Mais in vivo le processus est mal connu, car il existe des interactions majeures entre les facteurs de croissance, mais aussi des actions opposées entre certains d’entre eux. Ces mécanismes diffèrent selon les tissus et selon la phase de cicatrisation, rendant aléatoire l’extrapolation des études in vitro à la pratique médicale. C’est pourquoi des études cliniques randomisées ont été réalisées pour prouver scientifiquement l’action des PRP.

8. L’utilisation des PRP dans l’arthrose

Pour l’instant, il n’y a pas d’étude sur l’arthrose de l’épaule ou du coude, mais de nombreuses études ont été réalisées pour le genou et semblent extrapolables.

Une méta-analyse de l’utilisation des PRP dans les pathologies de l’arthrose (1) a été réalisée sur un semble de 20 études in vivo et in vitro de niveau 1 (meilleur niveau). Cette étude montre que les effets suivants des PRP sur l’arthrose:

  • stimulation anabolisme (réparation)du cartilage
  • diminution du catabolisme (destruction) du cartilage
  • effet bénéfique sur l’homéostasie articulaire (capacité à conserver son équilibre)
  • diminution de l’inflammation et hyperplasie synoviale (développement de la membrane autour de l’articulation).

Les PRP sont donc efficace dans les stades débutant de l’arthrose. Dans les stades plus avancés d’arthrose, les PRP sont peu efficaces car le cartilage est trop usé pour pouvoir se régénérer.

(1) Arthroscopy. 2013 Aug;29(8):1399-409. doi: 10.1016/j.arthro.2013.03.004. Epub 2013 May 11. Platelet-rich plasma in the pathologic processes of cartilage: review of basic science evidence. Smyth NA, Murawski CD, Fortier LA, Cole BJ, Kennedy JG. Source : Hospital for Special Surgery, New York, New York 10021, USA. smythn@hss.edu

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9. PRP versus acide hyaluronique dans l'arthrose de l'épaule

L’acide hyaluronique est utilisé dans le traitement de l’arthrose débutante depuis de nombreuses années. Il est maintenant mis en compétition avec les PRP.

L’utilisation des PRP semble possible dans l’omarthrose (arthrose de l’épaule). En effet, une étude portant sur 10 patients souffrant d’arthrose du genou (2), a montré que les PRP présentent une plus grande efficacité et des effets plus stables dans le temps que l’acide hyaluronique. Il n’existe pas à ce jour d’étude spécifique à l’arthrose de l’épaule, mais ces résultats sont probablement extrapolables.

(2) Am J Sports Med. 2012 Dec;40(12):2822-7. doi: 10.1177/0363546512461902. Epub 2012 Oct 25. Comparison between hyaluronic acid and platelet-rich plasma, intra-articular infiltration in the treatment of gonarthrosis. Cerza F, Carnì S, Carcangiu A, Di Vavo I, Schiavilla V, Pecora A, De Biasi G, Ciuffreda M. Source : Orthopaedics and Traumatology Unit of P. Colombo Hospital of Velletri, Rome, Italy. Abstract: Treatment with ACP showed a significantly better clinical outcome than did treatment with HA, with sustained lower WOMAC scores. Treatment with HA did not seem to be effective in the patients with grade III gonarthrosis. 120 patients, 60 PRP (Arthrex),60 HA (20 mg/2ml), à 4 semaines d’intervalle.

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10. PRP et rupture de tendons de la coiffe

Certains chirurgiens utilisent les PRP pour accélérer la cicatrisation tendineuse après réparation de la coiffe.

Une méta-analyse portant sur 70 études a été réalisée (3); seules 5 études ont été retenues comme étant significatives. Les conclusions indiquent qu’à l’heure actuelle, on ne note pas d’amélioration clinique à la récupération après utilisation de PRP. Par contre, il semblerait que l’on trouve moins de re-ruptures après contrôle IRM dans les groupes utilisant les PRP pour les lésions de taille petite ou intermédiaire.

(3) The role of PRP in arthroscopic rotator cuff repair. A systematic review with quantitative synthesis. CHAHAL J Arthroscopy 2012fait une méta analyse ciblée de niveau 3 avec revue systématique d’études de niveau 1,2,3 (Etude de qualité +++). Les 5 études retenues par l’auteur (sur 70 études) sont : Rotator cuff repair healing influence by Prp BARBER and Al Arthroscopy 2012 - Prp augmentation for arthroscopique rotator cuff repair CASTRINI Am j sport mes 2011 - Prp in arhroscopic rotator cuff repair a prospective study 2 years follow up RANDELLI J shoulder elbow sur 2011 - Does PRP accelerate recovery after rotator cuff repair JO C KIM Am J Sport med 2012 - Effect of PRP on repair integrity of at risk rotator cuff - BERGESON Am Jsport med 2012.

11. PRP et tendinite de la coiffe

Pour l’instant peu d’études ont été réalisées sur les tendinopthies de la coiffe, mais si l’on fait une corrélation avec les nombreuses études faite pour l’épicondylite, les PRP devraient avoir une efficacité dans les tendinopathies calcifiantes et non calcifiantes.

Néanmoins une étude réalisées sur 20 patients (4) ne paraît pas montrer d’amélioration clinique.

(4)Am J Sports Med. 2013 Jul 26. [Epub ahead of print]. Platelet-Rich Plasma Injections in the Treatment of Chronic Rotator Cuff Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial With 1-Year Follow-up. Kesikburun S, Tan AK, Yilmaz B, Yasar E, Yazicioglu K. Tendinopathie SANS LESION TRANSFIXIANTE (20 vs 20).

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12. PRP et tendinopathie du coude (épicondylite)

Une méta-analyse (5) de 9 études de niveaux 1 randomisées (meilleur niveau) montre une amélioration clinique à l’utilisation des PRP dans les tendinopathies du coude.

(5) The Effect of Platelet-Rich Plasma on Clinical Outcomes in Lateral Epicondylitis Ahmad Z , Arthroscopy. 2013 Sep 20 Méta-analyse de 9 études de niveaux 1 randomisées, 2 ou 3 injections à 4 semaines d’intervalle : 2 études PRP versus corticoïde pas de différence sur du court terme 6 semaines et 3 mois - 7 montrent une différence significative - Effet prolongé dans le temps sup à 6 mois - Cicatrisation IRM et Echo visible dès le 3 ième mois - Conclusion PRP efficace dans le traitement des épicondylites.

13. Conclusion

  • Effets des PRP prouvés dans de nombreuses études sur plusieurs pathologies : arthrose peu évoluée, tendinite non rompue.
  • Pas d’indication dans les ruptures tendineuses
  • Pas d’indication dans les arthroses évoluées
  • Place thérapeutique en troisième ligne, après traitements médicaux standards (non invasifs) : kiné, infiltrations, ondes de choc...
  • Nécessité de 2 à 3 injections au même titre que l’acide hyaluronique
  • Mode d’administration facile, mais injection pouvant être douloureuse
  • Problème du coût : pour l’instant il s’agit d’un geste hors nomenclature sécurité sociale, qui n’est donc pas ou peu remboursé.

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